TRAUMA CRANEO ENCEFALICO

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TRAUMA CRANEO ENCEFALICO

Mensaje  Oscar Herrera el Mar Oct 19, 2010 2:05 am

Ecala de coma de glasgow pediatrica e investigar que sentidos o acciones regulan cada zona encefalica.

Oscar Herrera

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creo servira!!!!

Mensaje  Oscar Herrera el Mar Oct 19, 2010 2:43 am

[quote="Oscar Herrera"]Ecala de coma de glasgow pediatrica e investigar que sentidos o acciones regulan cada zona encefalica.



SISTEMA NERVIOSO DE RELACIÓN
1. SISTEMA NERVIOS CENTRAL

1.1. Prosoencéfalo: Se divide en:

" Telencéfalo:

- Cerebro: El cerebro es el órgano que es responsable del sentido, del pensamiento, de la memoria y del control del cuerpo. El cerebro humano es una estructurarelativamente pequeña, pesando cerca de 1,5 kilogramos y tomas cerca de 2 por ciento del peso del cuerpo humano. Es rodeado por un cráneo para una protección física.

El cerebro controla nuestros movimientos conscientes: ejecutandose, saltando, patinaje etc.. Hay algunas acciones que son autonómicas y requieren control especial sin la influencia consciente - la respiración, heartbeating... El cerebro recibe la información de los receptores (ojos, oídos, nariz y nervios del tacto) y hace un cierto análisisde esta información para componer una reacción. El cerebro controla todo - el comportamiento, el pensamiento, los procesosfisiológicos y lo que el cuerpo humano puede hacer. Una cosa muy importante sobre las reacciones es que nuestras decisiones son tomadas por el cerebro dependiendo del ambiente circundante.

" Diencéfalo:Esta localizado en la parte inferior y central del cerebro y está formado principalmente por el tálamo e hipotálamo.

§ El tálamo:Se localiza arriba del mesencéfalo y mide aproximadamente 3 cm. de longitud. Está constituido por dos masas ovales que, en su mayor parte, son de materia gris organizada dentro de núcleos que forman las paredes laterales del III ventrículo. Con frecuencia, las porciones derecha e izquierda del tálamo están unidas por un puente de sustancia gris, llamado comisura gris.

Función: El tálamo es la principal estación de relevo para todos los impulsos sensitivos que llegan a la corteza cerebral, desde la médula espinal, el tronco encefálico, el cerebelo y otras partes del cerebro. El tálamo también funciona como un centro de interpretación para algunos impulsos sensitivos, como dolor, temperatura, tacto ligero y presión. También se encarga de ciertas emociones y de la memoria.

§ El hipotálamo:Se localiza debajo del tálamo y forma el piso y las paredes inferiores del III ventrículo. Pesa aproximadamente 4g. y está formado por varios núcleos, los cuales se distribuyen en cuatro regiones principales:

a. Región mamilar: Zona adyacente al mesencéfalo, que constituye la porción más posterior del hipotálamo. Contiene a los cuerpos mamilares y al núcleo hipotalámico posterior. Los cuerpos mamilares sirven de estaciones de transmisión para los reflejos relacionados con el sentido del olfato.

b. Región tubérica: Ubicada en la zona media, es la porción mas amplia del hipotálamo y contiene a los núcleos dorsomedial, ventromedial y arqueado. En su parte anterior se encuentra la eminencia media, donde se localizan las neuronas que sintetizan las hormonas reguladoras hipotalámicas, las que son liberadas hacia las redescapilares de la eminencia media para regular las secreciones hormonales de la adenohipófisis.

c. Región supraóptica:Se localiza por encima del quiasma óptico. Contiene a los núcleos paraventricular, supraóptico, hipotalámico anterior y supraquiasmático.

Las fibras nerviosas de los núcleos supraóptico y paraventricular transportan las hormonas antidiurética y oxitócica sintetizadas en estos núcleos, hacia la neurohipófisis, en donde son almacenadas para su posterior liberación.

d. Región preóptica: Es anterior a la región supraóptica y contiene a los núcleos preóptico, periventricular, preóptico interno y preóptico externo. Se encarga de regular actividades autónomas.

Función del hipotálamo:

v Controla e integra al sistema nervioso autónomo o vegetativo, el cual regula la contracción del músculo liso, del músculo cardiaco y la secreción de muchas glándulas. Es así, que a través del sistema nervioso vegetativo, el hipotálamo es el principal regulador de actividades viscerales tales como, la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, movimiento de los alimentosa lo largo del tubo digestivo, etc.

v Regulación de la función de la adenohipófisis: El hipotálamo ejerce una influencia directa en las secreciones de la adenohipófisis, liberando o inhibiendo la secreción hormonal.

v Regula la ingesta de alimentos: La región hipotalámica, encargada de la regulación del apetito, depende principalmente de la interacción de dos áreas una localizada en el núcleo lateral, llamada " centro del hambre" y otra " centro de la saciedad" , medial, ubicada en el núcleo ventromedial.

Aparentemente los núcleos hipotalámicos responden a niveles sanguíneos de glucosa. Por ejemplo, cuando el nivel de ésta desciende, se estimula el hipotálamo, activando el centro del hambre e inhibiendo el de la saciedad.

v Contiene al centro de la sed: Si estas células del hipotálamo se estimulan cuando el volumen de líquido extracelular se reduce, las células estimuladas provocan la sensación de sed.

v Regulación de la temperatura corporal: El hipotálamo actúa como un termostato. La regulación de la temperatura corporal depende del equilibrio entre la producción y la pérdida de calor. Así, la producción del calor depende de la actividad metabólica y el ejercicio, por ello, el aumento o la disminución de los mismos, implicará un aumento o disminución de la producción de calor. Una disminución en la temperatura corporal, por ejemplo, produce vasoconstricción (para conservar el calor) y escalofrío (para producir calor). Un aumento de la temperatura corporal causa sudación y vasodilatación cutánea.

v El hipotálamo también está implicado en las reacciones emocionales, tales como las manifestaciones de furia, temor, conducta sexual, aversión y placer.

1.2. Mesencéfalo:

Es la parte superior del tronco encefálico. Mide 2,5 cm. y se extiende desde la protuberancia anular hasta la porción inferior del diencéfalo. Se divide en pedúnculos cerebrales, acueducto de Silvio y colículos (tubérculos cuadrigéminos).

Los pedúnculos cerebrales son un par de estructuras de sustancia blanca, que conducen impulsos nerviosos motores desde la corteza cerebral e impulsos sensitivos provenientes desde la médula espinal. Un par de haces de fibras, denominados pedúnculos cerebelosos superiores, comunican el mesencéfalo con el cerebelo. Detrás de los pedúnculos cerebrales se encuentra un conducto denominado el mesencéfalo con el cerebelo. Detrás de los pedúnculos cerebrales se encuentra un conducto denominado acueducto de Silvio, este comunica el III ventrículo con el IV ventrículo, y permite la circulación del líquido cefalorraquídeo.

La cara posterior posee cuatro eminencias redondeadas denominadas colículos, las cuales son masas de sustancia gris. Dos de dichas eminencias se denominan colículos superiores cuya función es la de ser centro de reflejos para movimientos de los globos oculares y cabeza en respuesta a estímulos visuales y las otras dos eminencias se denominan colículos inferiores, que sirven como centros de reflejos para movimientos de la cabeza en respuesta a estímulos auditivos.

En la parte superior del mesencéfalo se localiza el núcleo rojo, cuyo nombre se debe a su rica vascularización, así como a presencia de hierro que poseen los cuerpos neuronales que los forman. En estos núcleos terminan fibras del cerebelo y de la corteza cerebral.

Existe una estructura denominada Lemnisco medial,que se extiende por el bulbo, raquídeo, la protuberancia anular y el mesencéfalo. Consiste en una banda de fibras blancas que contienen axones, los cuales conducen impulsos del tacto discriminativo, propioceptivos, de presión y vibratorio, desde el bulbo raquídeo hasta el tálamo.

Formación Reticular

En el tronco encefálico se han descrito numerosas agrupaciones de neuronas de diferentes tamaños y conectados entre sí a modo de red, estas se denominan formación o sustancia reticular. La sustancia reticular posee funciones tanto sensitivas como motoras. Recibe impulsos nerviosos que provienen de regiones encefálicas superiores que controlan a los músculos esqueléticos e intervienen en la regulación encefálica del tono muscular. Asimismo, alerta a la corteza cerebral sobre la información sensorial que llega. Esta porción de la sustancia reticular es llamada sistema reticular activador (SRA) y es el responsable del mantenimiento de la vigilia y del despertar del sueño.

1.3. Rombencéfalo

· Melencéfalo

Ø Protuberancia anular o puente de Varolio:

Llamada también puente de Varolio. Es la parte media del tronco encefálico que conecta el bulbo raquídeo con el mesencéfalo y cerebelo. Es de color blanco y de forma cuadrilátera irregular y pesa de 9 - 12 g. Limita, en la parte superior, con el mesencéfalo por medio del surco ponto - mesencefálico, y en la parte inferior con el bulbo raquídeo por medio del surco bulbo protuberancial.

Ø Morfología Externa

La cara anterolateral presenta en su parte media al surco basilar que aloja a la arteria basilar. Por fuera del surco basilar se observa unas prominencias laterales llamadas rodetes protuberanciales, estas presentan la emergencia del V par craneal.

En su cara posterior, forma la parte superior del piso IV ventrículo.

Ø Morfología Interna y Función

La protuberancia anular contiene fibras nerviosas de sustancia blanca encargada de la conducción de impulsos nerviosos, sensitivos y motores. Estas fibras siguen dos direcciones principales: las fibras transversales que conectan los lados derecho e izquierdo del cerebelo y que se denominan pedúnculos cerebelosos medios, y las fibras longitudinales que pertenecen a los fascículos sensitivos y motores, y, conectan el bulbo raquídeo con las partes superiores del tronco encefálico.

La sustancia gris forma núcleos que controlan la respiración: el área pneumotáxica, que envía impulsos inhibidoras al área inspiratoria con el fin de limitar la inspiración.

· Cerebelo: es una región del encéfalo cuya función principal es de integrar las vías sensitivas y las vías motoras. Existe una gran cantidad de haces nerviosos que conectan el cerebelo con otras estructuras encefálicas y con la médula espinal. El cerebelo integra toda la información recibida para precisar y controlar las ordenes que la corteza cerebral manda al aparato locomotor a través de las vías motoras.

Está constituida por 3 regiones: neocerebelo, paquicerebelo, endocerebelo.

· Mielencéfalo:Es una estructura del sistema nervioso, formada por el Rombencéfalo, o cerebro primitivo posterior, ya que alrededor de la sexta e inicio de la séptima semana de gestación este cerebro primitivo se divide y nos formará el mielencéfalo y el metencéfalo, para que al final de la octava y principios de la novena semana de gestación, se formen el cerebelo y puente de varolio o protuberancia del metencéfalo y la médula oblongada o bulbo raquídeo del mielencéfalo.

§ El bulbo raquídeo:

Denominado también médula oblongada, constituye la parte inferior del tronco encefálico. Pesa 6 - 7 gramos y mide aproximadamente 3 cm. de longitud. Limita en la parte superior con la protuberancia anular a través del surco bulbo - protuberancial; y en la parte inferior limita con la médula espinal a través de la decusación de las pirámides.

Ø Morfología externa:

Cara antero lateral:

Posee el surco medio anterior que es continuación del surco medio anterior de la médula espinal y se entiende de la decusación piramidal hasta el agujero ciego, a nivel del surco bulbo - protuberancial.

Presenta dos estructuras de sustancia blanca que se denominan pirámides bulbares, las cuales están constituidas por las vías motoras más grandes que pasan desde la región mas externa del cerebro hasta la médula espinal. La mayor parte de las fibras nerviosas de la pirámide izquierda se cruzan al lado derecho y viceversa; este entrecruzamiento recibe el nombre de decusación piramidal. La decusación explica por qué las áreas motoras de un lado de la corteza cerebral controlan el movimiento muscular del lado opuesto del cuerpo.

En cada superficie lateral del bulbo raquídeo se encuentra una estructura oval de sustancia gris que se denomina oliva bulbar, esta se encuentra constituida por núcleos que se proyectan al cerebelo asegurando la eficiencia de los movimientos voluntarios. Los núcleos de la oliva se conectan con el cerebelo a través de pares de haces de fibras llamados pedúnculos cerebelosos inferiores.

Cara posterior: Forma la parte inferior del piso del IV ventrículo, que es una cavidad ubicada entre el tronco encefálico y el cerebelo. Contiene dos pares de núcleos prominentes: el núcleo de Goll o gracilis derecho e izquierdo, y el núcleo de Burdach o cuneiforme. Estos núcleos reciben las fibras sensitivas de las vías ascendentes de la médula espinal y envían la información sensitiva hasta el tálamo del lado opuesto.

Ø Morfología interna y función:

El bulbo raquídeo está constituido por fibras nerviosas que forman la sustancia blanca y tiene como función conducir impulsos nerviosos sensitivos y motores.

La sustancia gris se dispone formando una serie de núcleos que son centros de actos reflejos los cuales producen, por ejemplo, la tos, el estornudo, vó mito, náuseas, deglución e hipo. Además de ser centro de reflejos vitales, el centro cardiaco regula la frecuencia de los latidos cardíacos, el área de la ritmicidad bulbar que ajusta el ritmo básico de la respiración y el centro vasomotor que regula el diámetro de los vasos sanguíneos, produciendo un efecto vasoconstrictor (efecto simpático). El bulbo raquídeo también contiene los núcleos de origen de varios pares craneales: V, VIII, IX, X, XI y XII.

SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO
En el conjunto de ganglios y nervios situados por fuera del sistema nervioso central. Un nervio es un haz de fibras que tienen un destino común y un ganglio es una masa de cuerpos neuronales ubicado en el trayecto del nervio.

El sistema nervioso periférico se divide fundamentalmente, en nervios raquídeos, nervios craneales.

" Los nervios raquídeos (espinales)

Un nervio espinal tiene dos puntos de inserción en la médula espinal: la raíz anterior y la que la raíz posterior contiene fibras sensitivas y la anterior posee fibras motoras, los nervios espinales son nervios mixtos.

Un nervio espinal incluye muchas fibras rodeadas por varias envolturas. Cada fibra, sin importar que éste o no mielinizada, tiene una envoltura de tejido conectivo llamado endoneuro. Los grupos de fibras y el endoneuro que los envuelve están dispuestos en haces que reciben el nombre de fascículos, y cada uno de estos tienen conectivo denominado perincuro. La envoltura externa, que rodea al nervio completo, es el epineuro, que se fusiona con las meningitis espinales en el punto en que el nervio sale del conducto raquídeo.

Existen 31 pares de nervios espinales que, de acuerdo a las vértebras por las cuales salen, son 8 pares cervicales, 12 pares dorsales, 5 pares lumbares, 5 pares lumbares, 5 pares sacros y un par de oxígeno.

Los nervios raquídeos se enumeran y denominan de acuerdo a la región y el nivel de la médula espinal de donde salen. El primer par cervical emerge entre el atlas (primera vértebra cervical) y el hueso occipital. Todos los demás nervios salen de la columna vertebral a través de los agujeros invertebrales entre vértebras adyacentes.

Después de que un nervio espinal sale por el agujero de conjunción o intervertebral, se divide en una rama dorsal (rama posterior) y una rama ventral (rama anterior). La rama dorsal inerva la piely los músculos profundos de la cara dorsal del tronco. La rama ventral inerva la piel y músculos de las caras lateral y ventral del tronco, los músculos superficiales de la cara dorsal del tronco y las estructuras de las extremidades. Las ramas ventrales (anteriores) de los nervios espinales se unen formando redes o plexos antes de inervar la parte correspondiente del cuerpo; estos plexos son el cervical, braquial, lumbar y sacro. Son excepciones de esta regla los nervios dorsales D2 - D12, cuyas ramas ventrales forman los nervios intercostales, que inervan a los músculos intercostales y la piel de las caras anterior y lateral del tórax.

Ø Plexo cervical. Esta formado por las ramas ventrales de los nervios espinales C1 - C4. Este plexo inerva la piel y músculos de la cabeza, cuello y parte superior de los hombros. La rama más importante es el nervio frénico que inerva al músculo diafragma, la contracción de este músculo es esencial para la respiración normal (inspiración).

Ø Plexo braquial.Está constituido por las ramas ventrales de los nervios espinales C5 - D1. Este plexo inerva por completo el miembro superior, así como varios músculos del cuello y hombros. Algunas de sus ramas son los nervios axilar, radial, musculo cutáneo, mediano y cubital.

Ø Plexo lumbar. Está constituido por las ramas ventrales de los nervios espinales L1 - L4. Este plexo inerva la pared abdominal anterolateral, los genitales externos parte del miembro inferior. Algunas de sus ramas son el nervio crural (femoral) y obturador.

Ø Plexo sacro. Formado por las ramas ventrales de los nervios L4 - S4. Este plexo inerva los glúteos, perineo y miembro inferior. Su principal rama es el nervio ciático, el más largo y grueso del cuerpo.

Una inyección intramuscular mal colocada en la nalga podría lesionar el nervio ciático, manifestándose en este caso dolor que puede extenderse desde las nalgas hasta la parte posterior de la pierna.

" Los nervios craneales:

Son 12 pares de nervios, de los cuales diez se originan o terminan en el tronco encefálico y todos atraviesan agujeros de la base del cráneo. Estos nervios se designan con numerales romanos y nombres. Los numerales indican el orden en que los nervios salen del encéfalo de adelante hacia atrás, mientras que los nombres corresponden a su distribución o función.

Algunos nervios craneales solo contienen fibras sensoriales y, por lo tanto, se denominan nervios sensoriales. Los demás incluyen fibras motoras y sensoriales, de tal modo que se denominan nervios mixtos. Otros son exclusivamente motores y su función consiste en estimular la contracción de músculos esqueléticos. Los pares craneales son los siguientes:

NERVIO

CRANEAL
TIPO
LOCALIZACIÓN
FUNCIÓN

I. Olfatorio
Sensorial
Se origina de neuronas de la mucosa olfatoria, en la cavidad nasal; termina en el bulbo olfatorio del cual sale de la cintilla olfatoria que termina en el área olfatoria primaria de la corteza cerebral.
Olfacción.

La pérdida de la sensación de olfacción se llama anosmia.






NERVIO

CRANEAL
TIPO
LOCALIZACIÓN
FUNCIÓN

II. Óptico
Sensorial
Se origina en la retina, y con el nervio contra lateral, forma de quiasma óptico, las cintillas ópticas, el núcleo geniculado externo del tálamo y, por último termina en el área visual.


Visión.



Los defectos de la visión reciben el nombre de anopsia.



III. Motor ocular común
Motor
Se origina en el mesencéfalo y se distribuye en el músculo elevador del párpado superior, en el oblicuo inferior y recto superior, interno e inferior.

Da inervación parasimpática al músculo ciliar del globo ocular y al músculo esfínter del iris.
Movimiento de los párpados y del globo ocular. Acomodación del cristalino para la visión de objetos cercanos y constricción de la pupila.

Su lesión causa estrabismo, ptosis palpebral, pérdida de la acomodación para la visión cercana y visión doble (diplopía).

IV. Patético
Motor
Se origina en el mesencéfalo e inerva el músculo oblicuo superior o mayor del globo ocular.
Movimiento del globo ocular.

En caso de la lesión, la cabeza se inclina hacia el lado afectado y surgen diplopía y estrabismo.

V. Trigémino
Mixto
La porción motora se origina en la protuberancia anular y termina en los músculos masticadores.

La porción sensitiva se divide en tres ramas: oftálmica, maxilar superior y mandibular, las cuales brindan sensibilidad a la piel de la cara y parte anterior del cuero cabelludo.
Motora: masticación

Sensitiva: transmite sensaciones de tacto, dolor y temperatura de las estructuras que inerva. Su lesión produce la parálisis de los músculos masticadores y pérdida de las sensaciones de tacto y temperatura.

VI. Motor

Ocular

Externo
Motor
Se origina en la protuberancia anular y se distribuye en el músculo recto externo del globo ocular.
Movimiento del globo ocular.

La lesión impide mover el ojo afectado hacia fuera, el cual está dirigido hacia la línea media.

VII. Facial
Mixto
La porción motorase origina en la protuberancia y va a los músculos faciales del cuero cabelludo y cuello. También tiene una distribución parasimpático en las glándulas lagrimales, sublinguales, sub -
Motora:expresión facial y secreción de saliva y

lágrimas.

Sensoriales: Interviene en el gusto.

La lesión produce parálisis de los músculos

NERVIO

CRANEAL
TIPO
LOCALIZACIÓN
FUNCIÓN



maxilares, nasales y palatinas.

La porción sensorial nace de las papilas gustativas de los 2/3 anteriores de la lengua y atraviesa la protuberancia que envía fibras al tálamo para la transmisión de impulsos a las áreas gustativas de la corteza cerebral.
faciales, además de pérdida de las sensaciones gustativas.

VIII. Cocleo-

Vestibular
Sensorial
Rama coclear. Nace en el órgano de Corti y termina en el tálamo, finalmente llega a las áreas auditivas de la corteza cerebral.

Rama vestibular. Nace en el oído interno, en los canales semicirculares, sáculo y utrículo, sus fibras van al bulbo raquídeo, protuberancia y terminan en el tálamo. De ahí sus fibras se dirigen al cerebelo.


Rama coclear. Audición

Rama vestibular.

Equilibrio

La lesión de la rama coclear suele causar sordera. La lesión de la rama vestibular produce vértigo.

IX. Glosofaríngeo
Mixto
La porción motora se origina en el bulbo raquídeo y se distribuye en los músculos faríngeos que intervienen en la deglución. Su distribución parasimpático inerva las glándulas parótidas.

La porción sensorial se origina en las papilas gustativas de 1/3 posterior de la lengua, terminando en el tálamo.
Motora: deglución y secreción de saliva.

Sensorial: sensaciones gustativas.

Su lesión origina dolor durante la deglución, disminución en la secreción de saliva, pérdida de las sensaciones en la garganta y pérdida del gusto.

X. Vago o neumogástrico
Mixto
La porción motora nace en el bulbo raquídeo y termina en los músculos de las vías respiratorias, pulmones, esófago, corazón, estómago, intestino delgado y la mayor parte del intestino grueso, y, la vesícula biliar. Sus fibras parasimpáticas inervan los músculos involuntarios y glándulas del aparato digestivo.


Motora: Intervienen en la deglución.

Sensorial: Recoge sensibilidad gustativa del paladar blando y parte posterior de la lengua. La sección de ambos nervios en la porción superior del cuerpo dificulta la deglución, paraliza las cuerdas vocales e interrumpe la transmisión de




NERVIO

CRANEAL
TIPO
LOCALIZACIÓN
FUNCIÓN



La porción sensorial se origina de las mismas estructuras que inervan las fibras motoras y termina en el bulbo y la protuberancia.
sensaciones de la mayor parte de los órganos que inerva.

XI. Espinal
Motor
La porción bulbar se origina en el bulbo raquídeo e inerva músculos voluntarios de la faringe, laringe y paladar blando.

La porción espinal nace del asta anterior de los cinco primeros segmentos cervicales de la médula espinal y se distribuye en los músculos esternocleidomastoideo y trapecio.
Porción bulbar:

movimientos de la deglución.

Porción espinal:

movimientos de la cabeza y de los hombros.

Su lesión ocasiona incapacidad para girar la cabeza o elevar los hombros.

XII. Hipogloso
Motor
Se origina en el bulbo raquídeo e inerva músculos de la lengua.
Movimiento de la lengua durante el habla y la deglución. Su lesión origina dificultades en la deglución, el habla y la masticación


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Re: TRAUMA CRANEO ENCEFALICO

Mensaje  Jan Ficachi el Sáb Oct 23, 2010 6:56 am

Muy buena información Oscar, a veces el entendimiento nos ayuda más que aprendérnoslo como pericos. El PHTLS los resume de la siguiente manera:

- Frontal: Emociones, función motora y lenguaje.
- Parietal: Sensitiva y orientación.
- Temporal: Memoria, recepción del lenguaje.
- Occipital: Visión.
- Tronco del encéfalo: Conciencia y despertar.
- Bulbo raquídeo: centros cardio-respiratorios.

Pero reitero que es importante saber el por qué y tu información está muy completa. Siempre conocer y comprender el funcionamiento de las cosas nos ayudará a una fácil asimilación y aplicación.

Como dato curioso, este martes tuvimos un servicio en el que conocer esta info nos ayudó a detectar rápidamente un golpe contuso en occipital cuando el paciente refirió que le "dolía o molestaba el ojo izquierdo", encontramos el edema en occipital derecho. Así aprendemos el valor de conocer estos datos para ofrecer una atención profesional y oportuna.

Saludos,
Jan

Jan Ficachi

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Re: TRAUMA CRANEO ENCEFALICO

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