Quemaduras
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Quemaduras
Admin Mar Oct 12, 2010 9:44 am
OBJETIVOS
* Estimar el tamaño de la quemadura y determinar si hay lesiones asociadas.
* Discutir los principios de la evaluación inicial y el tratamiento.
* Identificar problemas especiales y métodos de tratamiento.
* Especificar el criterio para el traslado del paciente quemado.
GENERALIDADES
La quemadura representa el tipo de agresión biológica más severo que puede sufrir el organismo y ponen en peligro la vida del paciente por el permanente riesgo de sepsis y falla múltiple progresiva. La cicatrización, en las etapas tardías, da lugar a terribles deformaciones estéticas y
funcionales.
Se calcula que 80% de las quemaduras pueden ser prevenidas, pues la mayoría ocurre en el hogar. La falta de precaución al utilizar estufas de gas, eléctricas por niños y ancianos en ocasiones sin supervisión de un adulto, la utilización de juegos pirotécnicos sin precaución. En el norte del país los calentadores de agua y calefactores para el frío dentro de la casa y la utilización de "veladoras" dentro de las habitaciones constituyen, en nuestro medio, causa principal de estas lesiones.
PIEL
La piel es uno de los mayores órganos del organismo y sólo el músculo la sobrepasa en peso y extensión. Su extensión es de 0.25 m² en el recién nacido y de 1.8 m² en el adulto.
La piel normal cumple funciones de sensibilidad, protección del medio ambiente y termorregulación. La pérdida de una parte sustancial de la piel es incompatible con la vida.
La piel tolera la exposición corta a temperaturas hasta de 40°C, pero de allí en adelante el incremento de la temperatura resulta en aumento logarítmico de la lesión tisular, y a 70°C una exposición fugaz ya produce necrosis de la epidermis.
QUEMADURAS
La quemadura puede ser superficial, o de primer grado. Este tipo de lesión que sólo causa un mínimo daño epitelial, cicatriza espontáneamente a partir de las estructuras dérmicas no afectadas.
La quemadura típica de primer grado es la quemadura de sol. El dolor no es muy intenso.
La quemadura de segundo grado, o de espesor parcial la epidermis y, parcialmente, la dermis o corion. La presencia de ampollas significa quemadura de segundo grado. Es la más dolorosa.
La quemadura que afecta el espesor total de la piel se denomina de tercer grado. La lesión llega hasta la grasa subcutánea, y la fascia, músculos, tendones y huesos pueden ser afectados. Generalmente no es dolorosa, pues los filetes nerviosos, al ser destruidos, producen anestesia.
La gravedad de la quemadura está determinada por la intensidad de la temperatura y por la duración de la exposición al agente causante. Tanto el espesor como la extensión de la quemadura definen el pronóstico del paciente.
Se considera una deshidratación súbita del agua intracelular y extracelular afectando al tejido y al cuerpo en su totalidad.
EVALUACION
La profundidad de la quemadura puede ser difícil de establecer en un principio. La naturaleza del agente térmico que causó la lesión suministra la primera indicación. En los adultos las quemaduras por agua o líquido caliente generalmente son de segundo grado, pero en los niños pueden
ser de tercer grado.
La quemadura de segundo grado típicamente aparece roja y húmeda. Las llamas producen quemaduras de tercer grado, especialmente si la quemadura ocurre en un recinto cerrado o con la persona en estado de inconsciencia.
Las quemaduras de tercer grado aparecen secas y presentan anestesia a la exploración con una aguja; las de segundo grado presentan hipoanestesia, mientras que las de primer grado presentan hipersensibilidad.
La flictena que no está rodeada de tejido carbonizado generalmente indica segundo grado.
El tejido blanco y transparente, a través del cual se pueden ver venas trombosadas, es indicativo de tercer grado.
La extensión de la quemadura influye notoriamente sobre el pronóstico. Hace años las quemaduras de segundo y tercer grado que cubrían más del 40% del área corporal exhibían mortalidad de cerca del 100%.
CALCULO DE SCQ
La extensión aproximada de la quemadura puede ser estimada aplicando la conocida "regla de los 9", según el popular diagrama de la superficie corporal.
Adultos:
MODIFICACIONES
Esta regla debe ser modificada en el niño, en quien la cabeza representa el 18% cuando lactante, y de allí en adelante un 1% menos por cada año de edad. Lo que en el niño aumenta en porcentaje en la cabeza se disminuye en las extremidades inferiores, de modo que en la medida que se sustrae el 1% por cada año de edad de la cabeza, se añade este 1% a las extremidades inferiores.
LIQUIDOS
La determinación exacta del área quemada es de la mayor importancia, por cuanto es con base en ella que se calcula el volumen de líquidos para la reanimación del paciente.
Lesión severa sí: Paciente < a 5 años ó > a 55 años:
* Disnea, así como otras lesiones.
* Lesiones por electricidad.
* Quemaduras en cara, manos, pies y/o genitales.
* Quemaduras de 2º grado con SC (Superficie Corporal) > al 15%.
* Quemaduras de 3er grado.
Severidad de la lesión:
El más grande avance en el tratamiento de las quemaduras severas está representado por la comprensión de los fenómenos de hipovolemia secundarios a la pérdida masiva de líquidos por edema, evaporación y drenaje.
FÓRMULA
Son múltiples los métodos de reanimación que se utilizan en las primeras 48 horas. Hoy se prefiere la Fórmula de Baxter (Hospital Parkland de Dallas, Texas), que contempla solamente la administración de cristaloides en las primeras 24 horas.
PARKLAND
Lactato de Ringer: 3-4 ml/Kg./% de área quemada.
½ en las primeras 8 horas.
¼ cada una de las siguientes 8 horas.
TRATAMIENTO
La prioridad en la atención del paciente quemado es la misma que en todo caso de trauma:
A: vía Aérea permeable;
VO:Ventilación y Oxigenación;
C: Circulación.
Evaluación por índice de sospecha: En primer lugar se debe tomar el índice de sospecha, detallando hechos como el mecanismo de la lesión (incendio, explosión, líquido caliente), la presencia de productos tóxicos en el ambiente, si el accidente ocurrió en un espacio abierto o en un recinto cerrado.
Vía aérea: Una vía respiratoria permeable es indispensable para el manejo, se debe excluir lesión o edema de la faringe y laringe. La presencia de secreciones abundantes. Si no hay obstrucción evidente de la vía aérea no debe practicarse tratamientos agresivos solo se colocaran
mascarillas faciales con reservorio y humidificado el Oxígeno de preferencia.
Respiración y oxigenación: La hipoxemia puede deberse a trauma torácico o a contusión pulmonar asociada. Si se requiere apoyo ventilatorio por medio de presión positiva o de ventilación mecánica.
Las quemaduras que cubren la circunferencia del tórax pueden hacer necesaria la desbridación inmediata para liberar la caja torácica de escaras y permitir su adecuada expansión. En estos casos el traslado inmediato es la respuesta.
Las quemaduras que cubren la circunferencia del tórax pueden hacer necesaria la desbridación inmediata para liberar la caja torácica de escaras y permitir su adecuada expansión. En estos casos el traslado inmediato es la respuesta.
La valoración de las narinas para buscar fibrisas quemadas o la misma mucosa nasal, la observación de la cavidad oral para buscar también quemaduras de orofaringe y laringofaringe.
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE INHALACION DE HUMO
Signos y síntomas:
* Quemadura Faciales
* Ámpulas Peribucales
* Pelo y Cejas Chamuscadas
* Esputo Carbonaceo
* Ronquera
* Tos
La hiperventilación con oxigeno no humidificado puede producir resecamiento de la vía aérea y convertir las secreciones en mucosidad altamente viscosa, lo cual dificulta su expulsión. La humidificación traqueo bronquial por medio de la nebulización tibia son de gran valor para mejorara la ventilación del paciente.
El estado de la función respiratoria debe ser valorado cuidadosamente mediante observación clínica permanente y la determinación periódica y frecuente por medio de la oximetria de pulso y si se cuenta con capnografia desde el inicio.
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ENVENAMIENTO POR MONOXIDO DE CARBONO
* Dolor de cabeza
* Confusión
* Nauseas
* Vómito
* Pérdida de Destreza Manual
* Medio ambiente / Escena
* Historia de exposición en espacio cerrado
CIRCULACION
El estado de la circulación general debe ser determinado con claridad y precisión. El shock se define hoy en términos de hipoperfusión de los órganos principales y no simplemente como disminución del valor de la presión arterial.
En el adulto una producción urinaria de 50-100 ml por hora (1 ml por kilogramo de peso por hora) es indicativa de volemia adecuada y de gasto cardíaco efectivo para la perfusión del riñón y de otros órganos.
De ahí que el personal de atención prehospitalaria inicie de manera acertada el calculo de líquidos por medio de la formula de Parkland en pacientes con mas del 25% de SCQ con o sin trauma asociada.
QUEMADURAS QUIMICAS
- Causa: Ácidos, cáusticos y algunas substancias orgánicas.
- Absorción: Por piel, ocasionando lesión en tejidos.
Tratamiento:
- Seguridad personal.
- Eliminar la causa
- Remover la sustancia química con agua corriente en grandes cantidades (precaución en caso de tratarse de sólidos).
- Lavar por lo menos 20 minutos.
- Acudir al servicio médico.
QUEMADURA POR ELECTROCUCION
Es aquella relacionada a una corriente eléctrica, ya sea de bajo voltaje (110 V) o de alto voltaje (1000 V o mas).
- Pueden ocasionar severas lesiones internas por el paso de la corriente a través del cuerpo
- Presentan una lesión de entrada y de salida.
La gravedad de las lesiones depende de tres factores principales:
a. Amperaje y voltaje de la fuente eléctrica.
b. Resistencia de los tejidos.
c. Duración de la exposición.
FISIOPATOLOGIA
La fuente de energía eléctrica carece de energía térmica importante antes de su interacción con los tejidos, pero se transforma en energía
térmica al interactuar con la materia biológica.
Las quemaduras se deben a la generación de calor por la resistencia que ofrecen los diversos tejidos y órganos del cuerpo.
Además, la electricidad de por sí puede lesionar órganos vitales como el corazón o el cerebro, con o sin quemadura.
LESIONES POR ELECTRICIDAD
a. Lesión directa por la corriente eléctrica.
b. Quemadura electrotérmica por arco eléctrico.
c. Quemadura por llamas de la ignición de ropajes.
RESISTENCIA A LA LESION
1. Hueso.
2. Grasa.
3. Tendón.
4. Piel (variable según humedad y espesor, callosidad, vascularidad limpieza).
5. Músculo.
6. Vasos sanguíneos.
7. Nervio.
El hueso es el tejido que presenta mayor resistencia y, por lo tanto, genera las máximas temperaturas. Por ello el fenómeno de las destrucciones musculares y tisulares profundas, con tejidos superficiales poco afectados, el cuadro que es tan característico de las quemaduras eléctricas.
TRATAMIENTO
- Seguridad personal.
- RETIRAR LA FUENTE DE CORRIENTE.
- ABCD.
- Indice sospecha.
CONCLUSIONES
Recordar que existen quemaduras ocasionadas por térmicos, químicos, electricidad, radiación, etc.
Se clasifican por su profundidad en:1°, 2° y 3°grado.
Evaluar la seguridad y solicitar apoyo de equipo especial: bomberos, ambulancias, policía, etc.
Eliminar la causa.
TRATAMIENTO: ABC, irrigar la quemadura con agua fría y cubrir con gasa estéril.
Trasladar a los pacientes:
1. Vía aérea.
2. Manos, pies, cara o genitales,
3. Quemaduras de 2° o 3°grado en base a la regla de los 9's.
4. Electrocutados.
NUESTRA MISIÓN EN LA VIDA NO DEBERÍA SER SUPERAR A LOS DEMÁS, SINO EL SUPERARNOS A NOSOTROS MISMOS.
* Estimar el tamaño de la quemadura y determinar si hay lesiones asociadas.
* Discutir los principios de la evaluación inicial y el tratamiento.
* Identificar problemas especiales y métodos de tratamiento.
* Especificar el criterio para el traslado del paciente quemado.
GENERALIDADES
La quemadura representa el tipo de agresión biológica más severo que puede sufrir el organismo y ponen en peligro la vida del paciente por el permanente riesgo de sepsis y falla múltiple progresiva. La cicatrización, en las etapas tardías, da lugar a terribles deformaciones estéticas y
funcionales.
Se calcula que 80% de las quemaduras pueden ser prevenidas, pues la mayoría ocurre en el hogar. La falta de precaución al utilizar estufas de gas, eléctricas por niños y ancianos en ocasiones sin supervisión de un adulto, la utilización de juegos pirotécnicos sin precaución. En el norte del país los calentadores de agua y calefactores para el frío dentro de la casa y la utilización de "veladoras" dentro de las habitaciones constituyen, en nuestro medio, causa principal de estas lesiones.
PIEL
La piel es uno de los mayores órganos del organismo y sólo el músculo la sobrepasa en peso y extensión. Su extensión es de 0.25 m² en el recién nacido y de 1.8 m² en el adulto.
La piel normal cumple funciones de sensibilidad, protección del medio ambiente y termorregulación. La pérdida de una parte sustancial de la piel es incompatible con la vida.
La piel tolera la exposición corta a temperaturas hasta de 40°C, pero de allí en adelante el incremento de la temperatura resulta en aumento logarítmico de la lesión tisular, y a 70°C una exposición fugaz ya produce necrosis de la epidermis.
QUEMADURAS
La quemadura puede ser superficial, o de primer grado. Este tipo de lesión que sólo causa un mínimo daño epitelial, cicatriza espontáneamente a partir de las estructuras dérmicas no afectadas.
La quemadura típica de primer grado es la quemadura de sol. El dolor no es muy intenso.
La quemadura de segundo grado, o de espesor parcial la epidermis y, parcialmente, la dermis o corion. La presencia de ampollas significa quemadura de segundo grado. Es la más dolorosa.
La quemadura que afecta el espesor total de la piel se denomina de tercer grado. La lesión llega hasta la grasa subcutánea, y la fascia, músculos, tendones y huesos pueden ser afectados. Generalmente no es dolorosa, pues los filetes nerviosos, al ser destruidos, producen anestesia.
La gravedad de la quemadura está determinada por la intensidad de la temperatura y por la duración de la exposición al agente causante. Tanto el espesor como la extensión de la quemadura definen el pronóstico del paciente.
Se considera una deshidratación súbita del agua intracelular y extracelular afectando al tejido y al cuerpo en su totalidad.
EVALUACION
La profundidad de la quemadura puede ser difícil de establecer en un principio. La naturaleza del agente térmico que causó la lesión suministra la primera indicación. En los adultos las quemaduras por agua o líquido caliente generalmente son de segundo grado, pero en los niños pueden
ser de tercer grado.
La quemadura de segundo grado típicamente aparece roja y húmeda. Las llamas producen quemaduras de tercer grado, especialmente si la quemadura ocurre en un recinto cerrado o con la persona en estado de inconsciencia.
Las quemaduras de tercer grado aparecen secas y presentan anestesia a la exploración con una aguja; las de segundo grado presentan hipoanestesia, mientras que las de primer grado presentan hipersensibilidad.
La flictena que no está rodeada de tejido carbonizado generalmente indica segundo grado.
El tejido blanco y transparente, a través del cual se pueden ver venas trombosadas, es indicativo de tercer grado.
La extensión de la quemadura influye notoriamente sobre el pronóstico. Hace años las quemaduras de segundo y tercer grado que cubrían más del 40% del área corporal exhibían mortalidad de cerca del 100%.
CALCULO DE SCQ
La extensión aproximada de la quemadura puede ser estimada aplicando la conocida "regla de los 9", según el popular diagrama de la superficie corporal.
Adultos:
MODIFICACIONES
Esta regla debe ser modificada en el niño, en quien la cabeza representa el 18% cuando lactante, y de allí en adelante un 1% menos por cada año de edad. Lo que en el niño aumenta en porcentaje en la cabeza se disminuye en las extremidades inferiores, de modo que en la medida que se sustrae el 1% por cada año de edad de la cabeza, se añade este 1% a las extremidades inferiores.
LIQUIDOS
La determinación exacta del área quemada es de la mayor importancia, por cuanto es con base en ella que se calcula el volumen de líquidos para la reanimación del paciente.
Lesión severa sí: Paciente < a 5 años ó > a 55 años:
* Disnea, así como otras lesiones.
* Lesiones por electricidad.
* Quemaduras en cara, manos, pies y/o genitales.
* Quemaduras de 2º grado con SC (Superficie Corporal) > al 15%.
* Quemaduras de 3er grado.
Severidad de la lesión:
El más grande avance en el tratamiento de las quemaduras severas está representado por la comprensión de los fenómenos de hipovolemia secundarios a la pérdida masiva de líquidos por edema, evaporación y drenaje.
FÓRMULA
Son múltiples los métodos de reanimación que se utilizan en las primeras 48 horas. Hoy se prefiere la Fórmula de Baxter (Hospital Parkland de Dallas, Texas), que contempla solamente la administración de cristaloides en las primeras 24 horas.
PARKLAND
Lactato de Ringer: 3-4 ml/Kg./% de área quemada.
½ en las primeras 8 horas.
¼ cada una de las siguientes 8 horas.
TRATAMIENTO
La prioridad en la atención del paciente quemado es la misma que en todo caso de trauma:
A: vía Aérea permeable;
VO:Ventilación y Oxigenación;
C: Circulación.
Evaluación por índice de sospecha: En primer lugar se debe tomar el índice de sospecha, detallando hechos como el mecanismo de la lesión (incendio, explosión, líquido caliente), la presencia de productos tóxicos en el ambiente, si el accidente ocurrió en un espacio abierto o en un recinto cerrado.
Vía aérea: Una vía respiratoria permeable es indispensable para el manejo, se debe excluir lesión o edema de la faringe y laringe. La presencia de secreciones abundantes. Si no hay obstrucción evidente de la vía aérea no debe practicarse tratamientos agresivos solo se colocaran
mascarillas faciales con reservorio y humidificado el Oxígeno de preferencia.
Respiración y oxigenación: La hipoxemia puede deberse a trauma torácico o a contusión pulmonar asociada. Si se requiere apoyo ventilatorio por medio de presión positiva o de ventilación mecánica.
Las quemaduras que cubren la circunferencia del tórax pueden hacer necesaria la desbridación inmediata para liberar la caja torácica de escaras y permitir su adecuada expansión. En estos casos el traslado inmediato es la respuesta.
Las quemaduras que cubren la circunferencia del tórax pueden hacer necesaria la desbridación inmediata para liberar la caja torácica de escaras y permitir su adecuada expansión. En estos casos el traslado inmediato es la respuesta.
La valoración de las narinas para buscar fibrisas quemadas o la misma mucosa nasal, la observación de la cavidad oral para buscar también quemaduras de orofaringe y laringofaringe.
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE INHALACION DE HUMO
Signos y síntomas:
* Quemadura Faciales
* Ámpulas Peribucales
* Pelo y Cejas Chamuscadas
* Esputo Carbonaceo
* Ronquera
* Tos
La hiperventilación con oxigeno no humidificado puede producir resecamiento de la vía aérea y convertir las secreciones en mucosidad altamente viscosa, lo cual dificulta su expulsión. La humidificación traqueo bronquial por medio de la nebulización tibia son de gran valor para mejorara la ventilación del paciente.
El estado de la función respiratoria debe ser valorado cuidadosamente mediante observación clínica permanente y la determinación periódica y frecuente por medio de la oximetria de pulso y si se cuenta con capnografia desde el inicio.
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ENVENAMIENTO POR MONOXIDO DE CARBONO
* Dolor de cabeza
* Confusión
* Nauseas
* Vómito
* Pérdida de Destreza Manual
* Medio ambiente / Escena
* Historia de exposición en espacio cerrado
CIRCULACION
El estado de la circulación general debe ser determinado con claridad y precisión. El shock se define hoy en términos de hipoperfusión de los órganos principales y no simplemente como disminución del valor de la presión arterial.
En el adulto una producción urinaria de 50-100 ml por hora (1 ml por kilogramo de peso por hora) es indicativa de volemia adecuada y de gasto cardíaco efectivo para la perfusión del riñón y de otros órganos.
De ahí que el personal de atención prehospitalaria inicie de manera acertada el calculo de líquidos por medio de la formula de Parkland en pacientes con mas del 25% de SCQ con o sin trauma asociada.
QUEMADURAS QUIMICAS
- Causa: Ácidos, cáusticos y algunas substancias orgánicas.
- Absorción: Por piel, ocasionando lesión en tejidos.
Tratamiento:
- Seguridad personal.
- Eliminar la causa
- Remover la sustancia química con agua corriente en grandes cantidades (precaución en caso de tratarse de sólidos).
- Lavar por lo menos 20 minutos.
- Acudir al servicio médico.
QUEMADURA POR ELECTROCUCION
Es aquella relacionada a una corriente eléctrica, ya sea de bajo voltaje (110 V) o de alto voltaje (1000 V o mas).
- Pueden ocasionar severas lesiones internas por el paso de la corriente a través del cuerpo
- Presentan una lesión de entrada y de salida.
La gravedad de las lesiones depende de tres factores principales:
a. Amperaje y voltaje de la fuente eléctrica.
b. Resistencia de los tejidos.
c. Duración de la exposición.
FISIOPATOLOGIA
La fuente de energía eléctrica carece de energía térmica importante antes de su interacción con los tejidos, pero se transforma en energía
térmica al interactuar con la materia biológica.
Las quemaduras se deben a la generación de calor por la resistencia que ofrecen los diversos tejidos y órganos del cuerpo.
Además, la electricidad de por sí puede lesionar órganos vitales como el corazón o el cerebro, con o sin quemadura.
LESIONES POR ELECTRICIDAD
a. Lesión directa por la corriente eléctrica.
b. Quemadura electrotérmica por arco eléctrico.
c. Quemadura por llamas de la ignición de ropajes.
RESISTENCIA A LA LESION
1. Hueso.
2. Grasa.
3. Tendón.
4. Piel (variable según humedad y espesor, callosidad, vascularidad limpieza).
5. Músculo.
6. Vasos sanguíneos.
7. Nervio.
El hueso es el tejido que presenta mayor resistencia y, por lo tanto, genera las máximas temperaturas. Por ello el fenómeno de las destrucciones musculares y tisulares profundas, con tejidos superficiales poco afectados, el cuadro que es tan característico de las quemaduras eléctricas.
TRATAMIENTO
- Seguridad personal.
- RETIRAR LA FUENTE DE CORRIENTE.
- ABCD.
- Indice sospecha.
CONCLUSIONES
Recordar que existen quemaduras ocasionadas por térmicos, químicos, electricidad, radiación, etc.
Se clasifican por su profundidad en:1°, 2° y 3°grado.
Evaluar la seguridad y solicitar apoyo de equipo especial: bomberos, ambulancias, policía, etc.
Eliminar la causa.
TRATAMIENTO: ABC, irrigar la quemadura con agua fría y cubrir con gasa estéril.
Trasladar a los pacientes:
1. Vía aérea.
2. Manos, pies, cara o genitales,
3. Quemaduras de 2° o 3°grado en base a la regla de los 9's.
4. Electrocutados.
NUESTRA MISIÓN EN LA VIDA NO DEBERÍA SER SUPERAR A LOS DEMÁS, SINO EL SUPERARNOS A NOSOTROS MISMOS.
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